Hele denne veiledningen er skrevet fra ett spesifikt ståsted: skeive og bifile gutter som har sex med menn. Dette fokuset er bevisst – det er det som gjør rådene skarpe og spesifikke, i stedet for utvannet for å dekke enhver tenkelig situasjon. Ulempen er at noe av det overføres dårlig, eller ikke i det hele tatt, så snart anatomi eller kontekst endres.

Dette er ingen omfattende veiledning for seksuell helse for bifile eller transpersoner. Det er et målrettet kart over hvor rådene i denne veiledningen ikke lenger gjelder, og hva du skal gjøre annerledes i disse 'hullene'. Se på det som en lappeløsning, ikke en erstatning.

Del 1: Hvis du også ligger med kvinner

Glidemiddel

Dette er den mest markante overføringsfeilen i veiledningen. Glidemiddelguiden er kalibrert for anal bruk. Det vaginale miljøet fungerer på en helt annen kjemi – og den forskjellen gjør flere av anbefalingene fra gode råd til milde farer.

PEO-basert glidemiddel (X-Lube, Slippery Stuff): Glidemiddelguiden anbefaler disse som en fast favoritt i miljøet og påpeker at de er pH-matchet til endetarmen (~7). Den nøytrale pH-verdien er akkurat problemet for vaginal bruk. Vaginaen må holde seg sur (~3.8–4.5) – det er slik Lactobacillus-bakterier opprettholder miljøet som holder bakteriell vaginose (BV) og soppinfeksjoner i sjakk. Bruker du et glidemiddel med nøytral pH regelmessig, bryter du sakte ned dette forsvaret. En engangsbruk er ingen krise; gjentatt bruk er en reell BV-risiko. Ha en egen flaske for forskjellige kontekster.

Kokosolje: Glidemiddelguiden anbefaler dette for bareback analsex. For vaginal sex er det to problemer som aldri dukker opp i den anale konteksten. For det første er det varme, oljete belegget akkurat det Candida trives i – soppinfeksjoner er et vanlig rapportert utfall som rett og slett ikke eksisterer rektalt. For det andre forsvinner ikke kondomødeleggende egenskaper bare fordi hun går på p-piller. Graviditet er ikke det eneste en kondom er til for. Og fordi olje henger igjen i skjeden, er det å bytte til kondom senere i samme økt ingen ren løsning – oljen er allerede der.

Vannbasert glidemiddel: Rådet i denne veiledningen om å foretrekke PEO og silikon fremfor vannbasert for anal bruk, snus faktisk om for vaginal sex. De fleste glyserinfrie vannbaserte glidemidlene er formulert med pH 4–4.5, noe som er korrekt matchet for en vagina, men for surt for en endetarm. Noe som YES WB fungerer komfortabelt i begge kontekster – noe som gjør det til det praktiske valget hvis du ikke vil ha to separate flasker.

Silikonglidemiddel: Ingen pH-problemer, ingen soppbekymring, fullt kondomkompatibelt – men det er et opprydningsproblem som ikke eksisterer rektalt. Silikon skylles ikke bort med bare vann, og rester som sitter igjen i skjeden kan forstyrre floraen. Løsningen for huden er såpe og varmt vann, men såpe inni vagina er et problem i seg selv – det fjerner det samme Lactobacillus-miljøet du prøver å beskytte. For vaginal sex er vannbasert eller YES WB det mest praktiske valget, nettopp fordi det forsvinner av seg selv.

HIV og PrEP

PrEP beskytter mot HIV uavhengig av partnerens kjønn. Risikoen fra innførende vaginal sex er lavere enn fra mottakende anal sex, men den er ikke null, og PrEP dekker det. Forebyggingsstrategien holder.

Én ting denne veiledningen aldri sier – fordi det aldri er relevant i en ren MSM-kontekst: PrEP er ikke prevensjon. Hvis du ligger med en kvinnelig partner som ikke bruker sikker prevensjon, er HIV-forebygging og graviditetsforebygging to separate problemer som krever to separate løsninger.

STI-testing

Teststedene dine endres ikke – svelg, urinrør, endetarm der det er aktuelt, blodprøve. Det som endres er ruten visse infeksjoner kan nå deg via.

Klamydia og gonoré er ofte symptomfrie i vaginal-/livmorhalskanalen. En kvinnelig partner vet kanskje ikke at hun har noen av delene. Din kvartalsvise testrytme fanger opp alt du har plukket opp – dette er ikke et hull i testingen din, det er et hull i bevisstheten. Hvis en kvinnelig partner nevner uvanlig utflod, ubehag eller et nylig positivt resultat, behandle det akkurat som du ville behandlet en tilsvarende avsløring fra en mannlig partner: ta neste test tidligere.

Kravet om 3 teststeder gjelder fortsatt. En test som kun er urin og blod, vil overse infeksjoner i endetarmen og svelget, uansett hva slags sex du har hatt.

DoxyPEP

DoxyPEP ble primært studert hos menn som har sex med menn, men data fra påfølgende studier – inkludert store studier i afrikanske populasjoner – støtter at det også fungerer for vaginal eksponering, spesielt for klamydia og syfilis. Begrensningene DoxyPEP-guiden peker på (begrenset effekt på gonoré, bekymringer rundt resistens, europeiske helsemyndigheter som er forsiktige) gjelder identisk her.

Én ting som aldri dukker opp i en MSM-kontekst: doxycycline er kontraindisert ved graviditet. Det krysser morkakebarrieren og akkumuleres i utviklende fosterbein og tannvev, noe som forårsaker permanent skade. Ikke ta det hvis graviditet ikke er sikkert utelukket – verken din eller partnerens. Hvis det er tvil, er det en samtale med legen din som forskriver det før bruk, ikke etterpå.

Også verdt å vite for alle med vagina – inkludert en kvinnelig partner som får foreskrevet DoxyPEP etter samme møte, eller en transmann som bruker det fra denne veiledningen: en dose på 200 mg av et bredspektret antibiotikum er en velkjent utløser for alvorlige vaginale soppinfeksjoner. Det utrydder Lactobacillus-bakteriene som holder Candida i sjakk. Ikke en grunn til å unngå det når det er indisert, men verdt å ha et soppmiddel for hånden og vite at det er en mulighet.

Del 2: Transpersoner som bruker denne veiledningen

Problem med omfanget

Denne veiledningen forutsetter gjennomgående at leseren har anatomien til en cismann – penis, testikler, endetarm, ingen livmor. Transpersoner som bruker den kan dele noe, alt, eller ingen av denne anatomien, avhengig av hvor de er i livet. Noen av veiledningene vil passe perfekt. Noen vil gi råd som ikke gjelder kroppen din i det hele tatt.

De to skarpeste avvikene er fiberprotokollen og neovaginal anatomi. Det er også test- og glidemiddelhensyn verdt å kjenne til.

Fiberprotokollen og HRT

Fiberprotokollen har allerede en viktig regel: psylliumfrøskall binder orale medisiner og blokkerer absorpsjon, så det bør tas minst 2 timer før eller etter daglig PrEP.

Den 2-timers regelen gjelder for alle orale medisiner – inkludert HRT.

En typisk cismann på PrEP har én daglig oral medisin å forholde seg til. Hvis du bruker feminiserende HRT, tar du kanskje to eller tre – oral estradiol, spironolactone, cyproterone, bicalutamide, eller en kombinasjon av disse. Psyllium diskriminerer ikke. Tar du noen av dem innen 2 timer etter fiberdosen din, risikerer du redusert opptak av dem alle, ikke bare PrEP.

Dette er ikke en grunn til å hoppe over fiberprotokollen – det er en grunn til å kartlegge hele medisinskjemaet ditt før du bestemmer tidspunktet for psyllium. Hvis du er usikker, spør legen din som forskriver HRT.

Neovaginal pleie er utenfor denne veiledningens omfang

Hvis du har hatt vaginoplastikk, gjelder ikke denne veiledningen for neovaginal pleie. Punktum.

Neovaginalt vev selvsmører ikke. Det koloniseres annerledes enn enten en natal vagina eller en endetarm. Dilatasjonsprotokoller er løpende og spesifikke. Rådet for skylling, douching og glidemiddel her er kalibrert for rektalt vev – glidemiddelkjemien, de isotoniske saltvannsanbefalingene, douching-mekanikkene – ingenting av det overføres til neovaginal pleie. Å bruke denne veiledningen som referanse for neovaginal hygiene kan forårsake skade.

For neovaginal pleie, bruk ressurser skrevet spesifikt for post-operative transkvinner og få veiledning fra en kirurg eller helsepersonell innen seksuell helse med reell erfaring innen transhelsetjenester.

Testosteron og vevssårbarhet

For transmenn og ikke-binære personer på testosteron som har vaginal sex: T forårsaker vaginal atrofi – tynning og uttørking av vaginalvevet som begynner ganske tidlig. Atrofiert vev har en kompromittert barriere. Det rives lettere under penetrasjon, og mikrorifter er nøyaktig hvordan bakterielle og virale STI-er får innpass.

Dette betyr at STI-risikoen for vaginal sex på T er betydelig høyere enn den ellers ville vært. Glidemiddelseksjonen i denne veiledningen har rett i at friksjonskontroll er en del av beskyttelsesbildet – det stemmer like mye her. Bruk det rikelig og velg med omhu.

Vaginal atrofi fra T kan i de fleste tilfeller behandles med topikalt vaginalt østrogen uten å påvirke maskuliniseringen nevneverdig. Verdt å diskutere med legen din som forskriver det, hvis penetrerende vaginal sex er en del av livet ditt.

Teststeder: Følg din anatomi og aktivitet

3-steds testprotokollen er bygget rundt spesifikke eksponeringer – mottakende anal, innførende anal, oral. Teststedene følger av hva du faktisk har gjort og hvor du har vært eksponert, ikke av kjønnsidentitet.

Regelen er enkel: test der du har vært eksponert.

  • Hvis du har vaginal sex, hører en vaginal eller cervikal prøve med på panelet ditt. Dine rektale og svelgprøver gjelder fortsatt for de relevante handlingene.
  • Hvis du har hatt vaginoplastikk og har neovaginal sex, diskuter med helsepersonell innen seksuell helse hvilke prøver som er passende for din spesifikke anatomi – standard screeningpaneler ble ikke designet med neovaginaer i tankene.
  • Hvis du ikke har hatt underlivskirurgi, gjelder den standard urin-/rektal-/svelg-3-steds protokollen som normalt.

Den 90-dagers rytmen endres ikke. Instruksen for å få et fullt panel – «prøver fra svelg og endetarm, ikke bare urin» – må kanskje tilpasses for å inkludere hele anatomien din. Ikke anta at en standard screening dekker alt du trenger.

Konklusjon

Kjernepakken – PrEP der det er aktuelt, testing hvert kvartal, vaksiner og god kunnskap om glidemiddel – fungerer stort sett i alle situasjoner. Men hullene vi har kartlagt over, viser hvor det ikke passer. Da er det riktige neste skrittet å snakke med en som jobber med seksuell helse og har relevant erfaring, i stedet for å tilpasse råd som aldri ble skrevet for din situasjon.

Relatert: